Comparação do SNS, Seguros Privados de Saúde e ADSE 

Estudo de Rosa Penim Redondo

 

 

SNS (ver nota 1)

SPS (ver nota 2)

ADSE (ver nota 3)

 

Acesso aos serviços do SNS

SIM

SIM

SIM

Acesso livre à medicina privada

NÂO

SIM

(nos seguros com Regime Livre)

SIM 

Acesso a entidades convencionadas com preços especiais comparticipados

SIM

Só para exames, meios de diagnóstico e alguns tratamentos

SIM

SIM

Preços sempre inferiores aos de SPS e muitas vezes aos de SNS

Cuidados de oftalmologia e estomatologia

NÂO

Com algumas excepções localizadas(Inst. Gama Pinto; regiões autónomas)

SIM

Em alguns (geralmente excluem tratamento de miopia, implantes e aparelhos de ortodontia)

SIM

Comparticipação em medicamentos

SIM

SIM

Em alguns seguros, e com franquia por receita

SIM

Incluindo medicamentos estrangeiros

Cuidados médicos no estrangeiro

SIM

Só situações muito graves, sem tratamento no país e autorizado por DGS

NÂO (quase nunca)

Os que têm exigem indicação por “junta médica”

SIM

Mesmo que por iniciativa própria

Comparticipação em próteses oculares e dentárias

NÃO

Raras excepções e valores residuais

SIM

Em alguns (com limites anuais de quantidade e valor)

SIM

Com limites anuais

 

 

 

 

Beneficiários

Todos os portugueses e residentes no país, independente da sua situação

Aqueles para quem seja contratado o seguro

Empregados do Estado ou equiparados (no activo ou reformados)

Cônjuges (mesmo viuvos)

Filhos (até 26 anos)

Ascendentes (se sem meios) 

Condições especiais de acesso

NÃO

SIM

Ter menos de 60 anos

Não ter certas doenças

NÃO

Pode terminar o direito ao acesso?

NÃO

SIM

Contratualmente aos 65 anos; em qualquer altura por decisão da Seguradora

NÃO

Limites anuais no valor dos cuidados

NÃO

SIM

Dependendo do valor segurado

NÃO

Custo directo para o beneficiário

Taxas moderadoras; co-participação em medicamentos

Prémio anual; franquias;

co-participação em todos os cuidados e aquisições

Contribuição de 1,5% do vencimento (1,3% se aposentado);

co-participação em alguns cuidados

Financiamento

Orçamento do Estado

Prémios pagos pelos segurados

Orçamento do Estado + contribuição dos beneficiários

 

 

SNS (nota 1)

SPS (nota 2)

ADSE (nota 3)

 

Os beneficiários não contribuem directamente para o SNS. Este é financiado pelo OE. 

O que o SNS garante: 

  • Acesso às unidades do SNS

  • Por prescrição de médico do SNS, acesso a prestadores convencionados com uma Tabela negociada com o Min. da Saúde e em que se paga uma taxa moderadora

  • Desconto nos medicamentos de acordo com as percentagens legais

  • Comparticipação em alguns medicamentos não comercializados em Portugal

  • Tratamento no estrangeiro em situações de extrema gravidade em que não haja tratamento no país; tem de ser autorizado pelo director Geral de Saude

Regimes:

  • Nas unidades do SNS, paga-se uma taxa moderadora;p. ex: consulta num Hospital Central 4,50 euros; consulta em Centro de Saúde 2,20.

  • Regime Livre de consultas não existe e pràticamente o de Reembolso também não por serem poucos os casos aplicáveis e os valores muito baixos, p. ex. lentes entre 0,25 e 3,51euros; hastes e armações 1,50.

  • Se enviado por médico do SNS é possível aceder, para exames ou tratamentos, a prestadores convencionados mediante pagamento de uma parte do preço da tabela; p. ex. para uma Osteodensitometria lombar de 50,18 euros  o beneficiário paga 5,50.

  • Não há qualquer limite em quantidade ou valor aos cuidados de saúde a que se pode aceder. No entanto há limites qualitativos pois não existem pràticamente cuidados de Estomatologia e muito poucos de Oftalmologia e outros há em que a espera pelo atendimento inviabiliza pràticamente o acesso.

 

Os seguros privados de saúde (SPS) são de variados tipos e diferentes no âmbito das coberturas.

Têm no entanto algumas características comuns:

  • São pagos pelos beneficiários, directamente ou através de empregadores.

  • Abrangem apenas as pessoas para as quais foram contratados.

  • Não são garantidos: podem ser recusados ou cancelados em qualquer momento

  • por decisão das Seguradoras.

  • Têm limites de idade.

  • Têm limites ao tipo de cuidados e plafonamento às quantias gastas anualmente

  • Têm geralmente franquias no sistema de reembolso e períodos de carência

Segue um  exemplo de seguro de caracteristicas médias 
 

Beneficiários:

Agregado familiar de 2 pessoas, idades entre 45 e 65 anos

Tipo de seguro:

Misto: convencionado e reembolso 

Coberturas:

Hospitalização; cirurgia; tratamentos; medicamentos; meios complementares de dignóstico; consultas, incluindo estomatologia e oftalmologia; próteses e ortóteses incluindo próteses dentárias, óculos e lentes. 

Exclusões:

Consultas ou Tratamento no estrangeiro; próteses dentárias fixas (implantes); aparelhos de ortodõncia; tratamentos à miopia cirurgicos ou laser; 
 

Limites e franquias anuais em euros:

 

Limite

Franquia

Co-pagam.

Assistência clinica em regime hospitalar  

22.000

30%

Assistência clinica ambulatória

1.500 

55

(*) 30%

Estomatologia 

 325

55

 20%

Ortóteses  oftalmológicas  

125

 

20%

Medicamentos 

325

(**) 5

20%

(*) com limite unitário

(**) por receita

Exemplos:

1 consulta num médico convencionado custa 62,00 euros, dos quais o segurado paga 12,00.

1 osteodensitometria do fémur  custa 125, euros e o segurado paga 25,00. 

Prémio anual:   

1.850,00 Euros 

 

Beneficiários: 

  1. Trabalhadores com relação juridica de emprego publico na administração central, regional e local, inscritos na CGA ou na SS, desde que não beneficiem como titulares de outro subsistema de saude na administração publica (p. ex. do Min. da Justiça).

  2. Os mesmos quando aposentados

  3. Pessoal docente do ensino particular e cooperativo

  4. Os dependentes dos mesmos: cônjuges (e viúvos se não casarem de novo), filhos (até 26 anos), ascendentes (se não abrangidos por outro sistema e não titulares de rendimento superior a 14 ordenados mínimos)

À excepção das situações referidas em 4, os beneficiários mantém o direito aos cuidados durante toda a sua vida.

A ADSE é financiada pelas contribuições dos beneficiários titulares (activo 1,5%, aposentado  1,3%) e pelo OE. 

A ADSE garante: 

  • Comparticipação nos cuidados de saúde prestados no âmbito da medicina privada em regime livre e convencionado

  • Acesso às unidades do SNS

  • Desconto nos medicamentos de acordo com as percentagens legais

  • Comparticipação em medicamentos não comercializados em Portugal

  • Tratamentos no estrangeiro

Regime convencionado: 

O beneficiário recorre a médicos e entidades  com os quais a ADSE tem acordos e que cobram valores especiais previamente definidos.

Desse valor, uma parte é logo paga pelo beneficiário (entre 20% e 25%)   e o resto édepois cobrado à ADSE.

Ex. uma consulta de Clinica Geral são 14,46 euros dos quais o beneficiário só paga 3,50; uma Osteodensitometria do fémur custa 48,00 euros dos quais 9,60 a cargo do beneficiário.

Existem acordos em todas as especialidades. No caso da Estomatologia, além dos actos inclui as próteses, mesmo fixas e aparelhos de ortodontia.

Com excepção das próteses e aparelhos em Estomatologia em que há um limite ao numero de “unidades” por cada ano, não parece haver qualquer limite ao numero de actos médicos ou qualquer plafonamento do valor gasto por beneficiário. 
 

Regime livre:

O beneficiário recorre a quaisquer prestadores privados, paga os cuidados recebidos ao preço geral e recebe depois da ADSE uma comparticipação conforme determinadas tabelas.  
 
Cuidados de saúde comparticipáveis:

  • Consultas

  • Patologia clínica e anatomia patológica (análises)

  • Radiodiagnóstico, medicina nuclear, ecotomografia, termografia, tomografia axial

  • computorizada e radioterapia externa

  • Estomatologia (actos e próteses)

  • Meios de correcção e compensação

  • Medicina física e de reabilitação (fisioterapia)

  • Internamento e ambulatório

  • Enfermagem

  • Lares e casas de repouso

  • Apoio domiciliário por terceira pessoa

  • Tratamentos termais

  • Transportes em Portugal

  • Aposentadoria

  • Cuidados de saúde no estrangeiro e em missão oficial

Como regra geral, cada acto médico é comparticipado em 80% do custo, e as tabelas indicam para cada um o valor máximo a reembolsar. Por ex.  lentes (normais, bifocais ou de contacto) 51,33 euros; aros ou armações 61,55.

Também neste regime parece não haver nenhum limite ao total de despesa por beneficiário, embora algumas prestações tenham limites temporais (p. ex. 2 aros em cada 3 anos)

A comparticipação em cuidados de saúde no estrangeiro é de 25% do custo quando o beneficiário opta por aí se deslocar. Se o beneficiário se desloca, devidamente autorizado, por não existirem meios técnicos em Portugal, a comparticipação será 98% da totalidade dos encargos despendidos.